菲律宾赴华人员登记自我健康状况监测表

自我健康状况监测表

Personal Health Monitoring Form

姓名Name :_________________ , 护照号 Passport No.: _________________

7 天
 
 
 
7 Days
日期
日/月
 
 
Date
D/M
额头 ¨
腋窝 ¨
温度
 
Forehead ¨
Underarm ¨
Temperature
是否与核酸阳性
人员有过近距离
接触
Have you been in
close contact with
anyone who has
been tested positive for Nucleic acid?
是否有发热、乏力、呼吸不适等疑似症状
Do you have any
suspected symptoms of infection such as fever, fatigue or respiratory discomfort?
是否服用退烧药、感冒药等药物
Have you taken any medicine for fever or cold etc.?
第1天
Day 1
          ℃ 是 Yes  ¨ 
否 No  ¨  
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第2天
Day 2
          ℃ 是 Yes  ¨  
否 No  ¨ 
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第3天
Day 3
          ℃ 是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第4天
Day 4
          ℃ 是 Yes  ¨ 
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第5天
Day 5
          ℃ 是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨ 
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第6天
Day 6
          ℃ 是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
第7天
Day 7
          ℃ 是 Yes  ¨ 
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨
是 Yes  ¨
否 No  ¨


本人保证以上填写信息真实、准确、完整,并知悉我将承担瞒报的法律后果。I hereby declare that the information provided is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of partial or false disclosures.

本人签名Signature:___________联系电话Telephone Number:__________ 

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